婚姻状况

1.初 2.再    

3.离 4.丧

身份证号

工作单位

户籍地

现居住地

配偶姓名

联系电话

婚姻状况

1.初 2.再 3.离 4.丧

身份证号

工作单位

户籍地

现居住地

子女姓名

性别

出生年月

申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。

本人提供的证明材料和上述情况是真实的，如有与事实情况不相符，愿意承担法律责任。

承诺人：女           男               年   月   日

信息核

查情况

女方户籍地或现居住地：

经办人         年  月  日

男方户籍地或现居住地：

经办人         年   月   日

发证机关意见：

经办人：      （单位盖章）        年   月   日

光荣证编号

发证日期

备  注