关于提升慢性病管理效能助力健康平顶山建设的提案

近年来，市委、市政府坚持把保障人民健康放在优先发展的战略位置，将慢性病防控作为重点民生实事强力推进，制定《平顶山市重大慢性病诊疗指南》，完善脑卒中、冠心病、慢阻肺、慢性肾病等标准化诊疗路径，开展慢性病筛查专项行动，共筛查18岁以上常住人口266.6万人，发现并纳入管理60万慢性病患者，在乡镇卫生院、村卫生室建立1000个康复站，推进集采药品全覆盖，全市重大慢性病患者标准化诊疗率和规范管理率均达87.11%，超年度目标2.11个百分点，慢性病综合防控示范区建设经验全国推广。在肯定成绩的同时，对照市委“十五五”规划建议关于构建全链条服务体系、深化医共体建设的高标准严要求，我市慢性病防控工作在织密防治网络、深化体制改革、共筑健康生态等方面仍需加力。

为此，建议：

    （一）构建高效协同的防治体系。纵向协同上，强化市级层面“指挥中枢”功能，坚持和完善“1+8+N”防治模式，结合市第一人民医院、平煤总医院等学科优势，汇聚专家力量，制定并推行全市统一的重大慢性病标准化诊疗路径、技术规范与质控标准，确保全市管理同质、步调一致。突出县级层面“联动枢纽”作用。全面推进“两师两中心”建设，着力把县级慢性病管理中心建设成为区域诊疗质量控制中心、基层医务人员实训基地、双向转诊调度平台，使其成为上下联动、全程管理的关键力量。夯实乡村层面“网底执行”能力，确保基层机构严格实施市级规范，更好担负起筛查动员、定期随访、康复指导等任务。横向衔接上，围绕“防、筛、诊、治、管、康”全链条，打破环节壁垒，推动“防”与“筛”关口前移，实现早期主动发现，筑牢第一道防线。力求“诊”与“治”提质增效，确保患者在各级机构都能获得规范、连续的诊断与治疗，避免重复检查和治疗中断。注重“管”与“康”延伸服务，为患者提供长期规范的随访管理、生活方式干预与康复指导。

    （二）完善长治长效的机制平台。加快推进紧密型县域医共体建设和“三医联动”。一是深化医保支付方式试点改革。在宝丰、郏县等条件成熟的医共体，率先探索对高血压、糖尿病等主要慢性病实行按参保人数年度打包付费，将医保基金预先支付给医共体，激励医共体将资源投向预防和早期管理。二是建立健康结果导向的考核分配体系。将慢性病规范管理率、控制率、并发症发生率、居民满意度等指标，与医疗机构院长目标责任制、医务人员绩效奖励紧密挂钩，作为绩效考核依据，充分发挥考核“指挥棒”作用。三是建设鹰城慢性病健康大数据平台。推动医疗机构、公共卫生平台、医保支付、健康档案等数据全面汇聚、实时共享。

    （三）优化共建共享的健康生态。一是推动中医药全程融入。在市级慢性病诊疗路径中增设中医药模块，挖掘推广汝州孟诜食疗药膳、传统功法等适宜技术。开设“鹰城慢性病患者自我管理中医学堂”，依托上海中医药大学平顶山医院，编发慢性病中医药防治课程和科普材料，提升患者自我保健能力。二是创新数字健康激励模式。利用现有的“健康鹰城”公众服务平台，引导群众自主管理健康数据、学习健康知识、参与健康活动。三是深化“健康融入万策”实践。联合文旅、教体、民政、市场监管等部门，共创“健康社区”“健康单位”，依托我市山水资源、中医药资源等，设计推广“健康主题旅游线路”，推动健康养生理念融入居民的日常生活，进一步树牢“人人拥有健康体魄、人人拥有健康心理、人人拥有健康生活”的新风尚。

农工党市委会：

贵党提出的《关于提升慢性病管理效能助力健康平顶山建设的提案》收悉。经与市财政局、市人力资源和社会保障局、市医疗保障局研究，现答复如下：

贵党的提案，选题精准、建议务实，充分体现了对习近平总书记“把人民健康放在优先发展战略地位”重要指示精神的深刻领会，契合党的二十大关于“加强重大慢性病健康管理”的决策部署，符合二十届四中全会关于深化医药卫生体制改革的要求，顺应健康中国建设的战略方向，对我市健全慢性病全链条防治体系具有重要参考价值。

高血压、糖尿病等重大慢性病，具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高及经济负担高等特点，已成为严重危害人民群众身体健康的主要疾病。市委、市政府坚持把保障人民健康摆在优先位置，于2024年全面启动实施“卫生健康四个专项行动”，以前所未有的力度推进重大慢性病防治。一是防治体系加快构建。创新构建“1+8+N”慢性病防治体系，以市疾控中心为枢纽统筹策略研究和监测评价，以8个市级医院领办的防治中心为龙头，联动各级各类医疗卫生机构，形成中西医结合、医防融合、分级协作的立体化防控网络。二是筛查监测全面覆盖。2024年开展了18岁以上常住人口慢性病大起底大筛查，累计筛查266.6万人，发现高血压、糖尿病等七类重大慢性病患者60万人，推动健康管理从“被动就医”向“主动发现”转变。三是规范管理提质增效。制订《平顶山市重大慢性病诊疗指南（基层版）》，分病种明确诊断标准、治疗方案和用药原则，培训基层医务人员1.2万人次。率先在全省推进集采药品进基层，乡镇卫生院和村卫生室全覆盖，品种达338个，累计为群众和医保基金节约1.6亿元。截至2025年底，全市慢性病患者标准化诊疗率和规范管理率均达87.15%，超年度目标2.15个百分点。四是智慧赋能纵深推进。建成全市统一的慢性病管理信息平台，上线“健康鹰城助手”小程序，实现一个平台、两端应用、三方联通、四级覆盖，推动慢性病管理从“纸质台账”迈向“智慧云端”。五是康复延伸惠及群众。市政府投资434万元在村卫生室建成康复站点1000个，累计服务患者超23万人次，将专业康复服务送到群众家门口。

根据贵党的合理建议，结合我市的实际情况，今年，我们将着力做好以下几个方面的工作：

一、进一步完善慢性病防治新体系

一是健全防治体系。巩固“1+8+N”慢性病防治网络。制定《医疗卫生机构慢性病防治职责分工》，明确疾控机构、防治中心、综合医院、乡镇卫生院/社区卫生服务中心和村卫生室/社区卫生服务站各自职责任务，深化中西医协同、医防融合、分工协作的工作机制。健全上下联动业务指导机制。制定《上级医疗机构对基层业务指导工作方案》，指导市级慢性病各专病防治中心分别成立专家库，通过开展人员培训、组织专家下沉、实施对口支援、做好远程诊疗等形式，全面加强对基层医疗机构的业务技术指导。全面激活社会新动能。发挥村（居）民委员会公共卫生委员会作用，打造“8+1+1+1”（7种重大慢性病各1名专科医师和1名中医师，1名家庭医师，1名公卫工作人员，1名网格员）的慢性病管理模式，由县级以上专家、家庭医生、公卫委员、网格员共同组成服务单元，实现慢性病精细化管理。

二是创新服务模式。全面推进“两师两中心”建设。在市第一人民医院、第二人民医院、中医医院和平煤神马集团总医院全面建成疾病管理中心与健康管理中心。疾病管理中心对患者实施院前、院中、院后全流程管理，健康管理中心面向社区居民及康复人群提供系统健康服务。每家医院各培训不少于100人的“两师”团队，疾病管理师运用“六大处方”开展全程管理，健康管理医师围绕防病与控险提供个性化服务，让健康管理贯穿生命全周期。

三是落细防治措施。我委制定了《平顶山市重大慢性病防治工作方案（2026年版）》，围绕“防、筛、诊、治、管、康”全链条，逐环节明确工作规范和责任主体：前移关口抓预防，建设健康支持环境；织密网络抓筛查，落实“四体检两筛查”；优化路径抓诊疗，推行“一人一方”个性化服务；分级分类抓管理，将人群划分为四级分类施治；四级联动抓康复，完善康复医疗服务体系。

二、进一步完善慢性病防治新机制

一是推动落实公立医院六项投入经费保障。实行编制动态调整，选取郏县和市妇幼保健院做国家试点。持续推动医疗服务价格调整，优化公立医院收入结构。深化薪酬制度改革，落实两个公允许，调整三个结构。加强医保政策支持，健全“总额预付、结余留用、超支不补”的激励约束机制。加强三医协同监管，提升公立医院精细化运营水平。

二是巩固县域医共体成果。建立中心药房、集中审方中心。在市县两级公立医院建立会诊转诊中心，建立大病专家会诊制度。健全市级医院帮扶基层长效机制，推动优质医疗资源扩容下沉。

三是加强考核体系建设。我委已将慢性病规范管理率、控制率、家医签约覆盖率等核心指标纳入年度绩效考核，与院长年薪制和机构绩效挂钩。升级后的市慢病管理信息系统将自动生成考核数据，定期通报进展，对连续落后的单位进行约谈。

四是推进数据平台建设。我市正持续推进慢病管理信息系统升级，推动与基本公卫系统、家医签约系统、HIS系统的数据互联互通，逐步实现“一屏观全市、一键管全程”，为全链条管理提供信息化支撑。

三是进一步完善慢性病防治新生态

一是推动中医药全程融入。我市已成立市级中医药服务中心，在市级诊疗路径中增设中医药模块，推动针刺、推拿、贴敷等适宜技术在基层推广。2026年计划每个乡镇卫生院至少开展4类6项中医药适宜技术，市中医医院每年组织中医药慢病防治培训不少于2期。

二是推动数字健康激励。“健康鹰城助手”小程序已上线运行，正逐步拓展健康数据管理、知识学习、活动参与等功能，引导群众树立主动健康理念。

三是推动健康融入万策。我们将持续营造健康环境，广泛开展健康社区、健康单位、健康学校、健康食堂、健康餐厅等“健康细胞”创建活动；推进公共场所控烟专项行动，建设无烟党政机关、无烟医疗机构、无烟学校。推进建设健教矩阵，整合媒体、医疗机构、学校、社区等多方资源，构建“线上线下结合、城乡一体覆盖”的健康教育网络；结合“时令节气与健康”主题，全年举办健康知识讲座200场以上，推动健康理念进机关、进企事业、进学校、进社区、进家庭。至于提案中提到的“推广健康主题旅游线路”等内容，我们将积极与文旅部门沟通，研究制定可行性方案，争取早日落实到位。

最后，感谢贵党对慢性病防治工作的关注，也希望你们继续帮助和支持我们的工作，我们也将继续与你们保持联系，听取意见和建议，持续提升慢性病防治能力，切实维护我市人民群众身体健康。

2026年5月15日